Akutt pankreatitt

Bukspyttkjertel abscess

Bukspyttkjertelenekrose:

  • akutt
  • smittsom

Pankreatitt:

  • akutt (tilbakevendende)
  • hemorragisk
  • subakutt
  • purulent

Idiopatisk akutt pankreatitt

Galde akutt pankreatitt

Alkoholindusert akutt pankreatitt

Alkoholindusert akutt pankreatitt

Akutt pankreatitt på grunn av medisiner

Bruk ytterligere ekstern årsakskode (kapittel XX) om nødvendig for å gi stoffet et navn

Annen akutt pankreatitt

Akutt pankreatitt, uspesifisert

Søk i teksten ICD-10

Søk etter kode ICD-10

Internasjonal statistisk klassifisering av sykdommer og relaterte helseproblemer, 10. revisjon.
Som revidert og supplert av Verdens helseorganisasjon 1996-2019.
Siste endringer i ICD-10 (fra 2020) gjort av WHO i 2019.

Akutt pankreatitt - beskrivelse, årsaker, diagnose, behandling.

  • Beskrivelse
  • Grunnene
  • Diagnostikk
  • Behandling

Kort beskrivelse

Akutt pankreatitt er en inflammatorisk nekrotisk lesjon i bukspyttkjertelen på grunn av enzymatisk autolyse forårsaket av forskjellige årsaker.

Kode for den internasjonale klassifiseringen av sykdommer ICD-10:

  • K85 Akutt pankreatitt
  • K90.3 Steatorrhea i bukspyttkjertelen

Etiologi • Sykdommer i galdeveiene (kolelithiasis, koledocholithiasis, stenose i Vater papilla) • Alkoholoverskudd og rikelig med fet mat • Kirurgi i bukspyttkjertelen og tilstøtende organer, abdominal traume med skade på bukspyttkjertelen • Akutt blodsirkulasjon i kjertelen (ligering, karbinding) emboli) • Alvorlige allergiske reaksjoner • Sykdommer i mage og tolvfingertarm (magesår, parapapillær divertikulum, duodenostase) • Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi • Virusinfeksjoner (kusma) • Legemidler (azatioprin, tioprin, østrogener, festrogener) • Hyperkalsemi, hyperparatyreoiditt, uremi • Nyretransplantasjon.

Grunnene

Patogenese • Enzymatisk autolyse av kjertelvevet med utvikling av en avgrensning inflammatorisk reaksjon og dannelse av mikrotrombi • Det progressive løpet av sykdommen er preget av pankreatogen toksemi, hemodynamiske lidelser, hemming av aktiviteten til parenkymale organer og postnekrotiske komplikasjoner.
Patomorfologi. Autolyse, interstitielt ødem, blødninger, cellulær og fettnekrose er kjent i bukspyttkjertelen.

Klinisk - morfologisk klassifisering • Edematøs form for pankreatitt • Fett pankreasnekrose • Hemorragisk pankreatisk nekrose.
Klinisk bilde • Konstant alvorlig smerte i beltet og smerter i den epigastriske regionen, ledsaget av kvalme og oppkast. • Magen er smertefull, anspent og moderat hovent ved palpering. • Positive symptomer på Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Mayo - Robson, Razdolsky. Alvorlighetsgraden av symptomer avhenger av sykdomsformen, graden av rus og komplikasjoner. • Huden og slimhinnene er ofte bleke, noen ganger cyanotiske eller isteriske. Mondors syndrom, Gray Turners symptom, Cullens symptom vises. Kroppstemperatur med ødempankreatitt er normal • Ved bukspyttkjertelenekrose er smerte mest uttalt i det epigastriske området. Med et progressivt forløp av bukspyttkjertelenekrose på sykdommen 7-10, avtar magesmerter på grunn av død av følsomme nerveender i bukspyttkjertelen. Også alvorlig tilstand, oppkast, feber (37,7-38,3 ° C), cyanose i huden, takykardi, arteriell hypotensjon, oliguri, symptomer på peritonitt er karakteristiske. Symptomer på Grunwald og Davis er karakteristiske. Ofte hersker symptomer på rus over lokale manifestasjoner av sykdommen. Ved parapankreatisk flegmon og bukspyttkjertelabscess er forverring notert: feber, kulderystelser, inflammatorisk infiltrasjon i øvre bukgulv, leukocytose med en forskyvning av leukocyttformelen til venstre • Alvorlig betennelse og nekrose i bukspyttkjertelen inn i det retroperitoneale rommet, noe som kan føre til hypovolemi (arteriell hypotensjon, takykardi) og opphopning av blod i bløtvev.
Laboratoriestudier • KLA - leukocytose (10–20109 / l) med forskyvning av leukocyttformelen til venstre • Biokjemisk blodprøve • Økt innhold av  - amylase - 95% av tilfellene (avtar med pankreasnekrose) • Økt forhold mellom amylase og kreatininclearance (høyere 5%), som normalt er 1–4% •• Økning i Ht opptil 50–55% •• Moderat økning i ALT- og / eller AST-innhold med samtidig alkoholisk hepatitt eller koledokolittiasis •• Moderat økning i alkalisk fosfataskonsentrasjon med samtidig alkoholisk hepatitt eller koledokolittiasis •• Hyperbilirubinemi - hos 15-25% av pasientene •• Forhøyet serumlipase •• Hyperglykemi i alvorlig forløp •• Hypokalsemi første sykdomsdag.

Diagnostikk

Spesielle studier • Vanlig røntgen av bukorganene - tegn på dynamisk tarmobstruksjon, gassakkumulering i området av mindre omentum (abscess i eller nær bukspyttkjertelen); forskyvning av bukorganene (ekssudasjon og ødem i mindre omentum og organer ved siden av bukspyttkjertelen); uskarpe skygger av iliopsoas muskler i retroperitoneal nekrose i bukspyttkjertelen • Røntgenkontraststudie med bariumsuspensjon brukes til å diagnostisere patologi i øvre mage-tarmkanal: en økning i radiusen av duodenal hestesko på grunn av bukspyttkjertelødem er mulig; pleural effusjon (sjelden) • ultralyd i bukspyttkjertelen - redusert ekkogenitet, ødem, fortykning i anteroposterior retning, praktisk talt ikke noe vev mellom bukspyttkjertelen og miltvenen • CT i bukspyttkjertelen (høy oppløsning) • Selektiv cøliaki: med ødem i bukspyttkjertelen - økt; i bukspyttkjertelenekrose - innsnevring av cøliaki-koffertens lumen, forverring av blodtilførselen til kjertelen med områder av den vaskulære sengen av • Radioisotopstudie i bukspyttkjertelenekrose - manglende fiksering av isotopen i bukspyttkjertelen, nedsatt ekskretjonsfunksjon i leveren • Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi; leddbånd, ekssuderer i bukhulen (serøs eller hemorragisk), vurder tilstanden til galleblæren.

Differensialdiagnose • Penetrerende eller perforerende magesår og / eller sår i tolvfingertarmen • Akutt kolecystitt • Choledocholithiasis • Mesenterisk vaskulær obstruksjon og / eller infarkt • Perforering av indre organer • Obstruktiv tarmobstruksjon • Aortaaneurisme • Bukspyttkjertelkreft • Bukspyttkjertel • Aortaaneurisme • Pancreas MI • Hematom i musklene i den fremre bukveggen • Stump traume eller penetrerende skade på milten.

Behandling

BEHANDLING
Kosthold. Faste er foreskrevet i opptil 7 dager; etter å ha redusert alvorlighetsgraden av smerte, bør du spise små porsjoner med høyt karbohydratinnhold, begrensende fett og proteiner (for å redusere utskillelsen av bukspyttkjertelenzymer). Utvidelse av dietten i samsvar med pasientens tilstand.
Ledelsestaktikk
• I tilfelle ødem pankreatitt •• Nasogastrisk rør og gastrisk drenering - med oppkast, kvalme •• IV-oppløsning av glukose, Ringer-Locke (1,5-2 l), reopolyglucin (senker blodviskositeten, forhindrer aggregering av blodlegemer, som fører til en forbedring i mikrosirkulasjon og en reduksjon i bukspyttkjertelødem), hemodesis (binder toksiner og fjerner dem raskt i urinen) •• Lytisk blanding: trimeperidin, atropin, difenhydramin, prokain •• Proteasehemmere: aprotinin •• Moderat • Tvungen diurese •• krampe i lukkemuskelen til Oddi og blodkar - papaverin hydroklorid, atropin, platifillin, drotaverin, aminofyllin •• Antihistaminer (prometazin, klorpyramin, difenhydramin) - for å redusere vaskulær permeabilitet, smertestillende og beroligende betennelsesvirkning • og smerterespons, reduksjon i ytre sekresjon av bukspyttkjertelen, normalisering av tonen til lukkemuskelen til Oddi, forbedring av otto ka galle- og bukspyttkjerteljuice. Disse manipulasjonene kan erstattes av innføring av 0,5% r - prokain IV •• I 3-5 dager blir pasienter utskrevet som regel i en tilfredsstillende tilstand.

• I tilfelle pankreasnekrose (behandling av fet og hemorragisk pankreasnekrose utføres på intensivavdelingen) •• For rask restaurering av BCC og normalisering av vann - elektrolyttmetabolisme - intravenøs administrering av glukose, Ringer-Locke, natriumbikarbonat og reopolyglucin deretter plasma, albumin med samtidig stimulering av diurese •• Lytisk blanding, proteasehemmere, cytostatika •• Cytostatika (for eksempel fluorouracil) har antiinflammatoriske, desensibiliserende effekter og (viktigst!) hemmer syntesen av proteolytiske enzymer •• Proteasehemmere (aprotinin) hemmer trypsinaktivitet, kallikrein, plasmin, og danner inaktive komplekser med dem. De administreres intravenøst ​​hver tredje time med sjokkdoser (for eksempel aprotinin opptil 80-320 tusen E / dag) •• For å tvinge diurese - intravenøs mannitol 15% p - p 1-2 g / kg eller furosemid 40 mg •• I tilfelle en smittsom prosess (for eksempel i lungene, galleveiene eller urinveiene) - bredspektret antibiotika. Data om effektiviteten av antibiotika for å forebygge purulente komplikasjoner i bukspyttkjertelen er motstridende. I tilfelle en smittsom lesjon i bukspyttkjertelen, er antibiotikabehandling nødvendig •• For å redusere den ytre sekresjonen av bukspyttkjertelen, kald til den epigastriske regionen, aspirasjon av gastrisk innhold, intragastrisk hypotermi er indikert •• UV-laserstråling av blod (15 minutter, 2-10 økter) lindrer smerte og betennelse, forbedrer de reologiske egenskapene til blod og mikrosirkulasjon •• Metoder for ekstrakorporeal avgiftning (plasmaferese, lymfosorpsjon) er rettet mot å fjerne bukspyttkjertelenzymer fra kroppen, kallikrein, toksiner, cellulære forfallsprodukter. • Nærfokusert strålebehandling har en betennelsesdempende effekt. Tilbring 3-5 økter •• I tilfelle progresjon av tegn på peritonitt, er kirurgisk drenering av mindre omentum og bukhulen indikert.

Kirurgisk behandling utføres med • Ineffektivitet av konservativ terapi - drenering av omental bursa og bukhulen, nekrektomi • Umulighet å utelukke akutt kirurgisk sykdom i bukhulen • Symptomer på diffus peritonitt • Kombinasjon av akutt pankreatitt med destruktiv kolecystitt • Pankreatitt forårsaket av endokrin retinal blærestein, sfinkterotomi og fjerning av stein • Alvorlig stump traume eller gjennomtrengende mageskade.

Komplikasjoner • Giftig •• Bukspyttkjertelsjokk •• Delirium •• Lever - nyre- og kardiovaskulær svikt • Postnekrotisk •• Abscess i bukspyttkjertelen •• Flegmon av retroperitoneal vev •• Peritonitt •• Erosiv blødning •• Cyster og bukspyttkjertelfistler.
Prognose • Tegn oppdaget ved innleggelse •• Alder over 55 •• Antall leukocytter i perifert blod er mer enn 16109 / l •• Fastende blodsukkerkonsentrasjon er over 11 mmol / l •• LDH-aktivitet i blodet er over 350 IE / l •• AST-innhold mer enn 25 IE / L • Tegn oppdaget 48 timer etter inntak •• Ht faller med mer enn 10% •• Økt blodurea nitrogeninnhold opp til 1,8 mmol / L •• Serumkalsiumkonsentrasjon under 2 mmol / l •• paO2 under 60 mm Hg •• Mangel på baser er mer enn 4 mEq / l •• Tap av væsker i det tredje rommet - mer enn 6 liter • I nærvær av mindre enn 3 av de ovennevnte tegnene er dødelighet 1%, 3-4 - 16%, 7 - 90%, mer enn 7 - 99% • 85-90% av tilfellene av ødemform av akutt pankreatitt løser seg spontant, dødelighet 3-5%.

ICD-10 • K85 Akutt pankreatitt • K90.3 Pankreatisk steatorrhea

Akutt pankreatitt (K85)

Bukspyttkjertel abscess

Bukspyttkjertelenekrose:

  • akutt
  • smittsom

Pankreatitt:

  • akutt (tilbakevendende)
  • hemorragisk
  • subakutt
  • purulent

Alkoholindusert akutt pankreatitt

Bruk ytterligere ekstern årsakskode (kapittel XX) om nødvendig for å gi stoffet et navn

Søk i MKB-10

Indekser ICD-10

Eksterne årsaker til skade - vilkårene i dette avsnittet er ikke medisinske diagnoser, men beskrivelser av omstendighetene som hendelsen skjedde under (klasse XX. Eksterne årsaker til sykelighet og dødelighet. Kolonnekoder V01-Y98).

Legemidler og kjemikalier - Tabell over medisiner og kjemikalier som forårsaket forgiftning eller andre bivirkninger.

I Russland har den internasjonale klassifiseringen av sykdommer i 10. revisjon (ICD-10) blitt vedtatt som et eneste normativt dokument for å ta hensyn til forekomsten, årsakene til at befolkningen appellerer til medisinske institusjoner i alle avdelinger og dødsårsaker..

ICD-10 ble introdusert i helsepraksis i hele Russland i 1999 etter pålegg fra Russlands helsedepartement, datert 27. mai 1997, nr. 170

En ny revisjon (ICD-11) er planlagt av WHO i 2022.

Forkortelser og symboler i International Classification of Diseases, revisjon 10

NOS - ingen ytterligere avklaringer.

NCDR - ikke klassifisert (er) andre steder.

† - koden til den underliggende sykdommen. Hovedkoden i et dobbeltkodesystem inneholder informasjon om den viktigste generaliserte sykdommen.

* - valgfri kode. Tilleggskode i dobbeltkodesystemet inneholder informasjon om manifestasjonen av den viktigste generaliserte sykdommen i et eget organ eller område av kroppen.

K85 Akutt pankreatitt

Akutt pankreatitt er en raskt utviklende betennelse i bukspyttkjertelen, forårsaket av skade på organet av dets egne enzymer.

En av hovedfunksjonene til bukspyttkjertelen er å produsere en sekresjon som inneholder enzymer som er nødvendige for fordøyelsesprosessen. I tillegg forekommer utskillelsen av insulin og glukagon i bukspyttkjertelen, ved hjelp av hvilket blodsukkernivået styres..

Sykdommen utvikler seg nesten alltid utelukkende hos voksne. Risikofaktorer inkluderer langvarig alkoholmisbruk. Kjønn, genetikk spiller ingen rolle.

Svært ofte er årsaken til akutt pankreatitt uklar. Det kan være en gallesteinssykdom, som fører til blokkering av den vanlige gallegangen. Steinen hindrer frigjøring av fordøyelsessaft fra bukspyttkjertelen, enzymer kommer inn i organets vev og forårsaker betennelse.

Visse medisiner, som immunsuppressiva og tiaziddiuretika, kan utløse sykdommen. Mindre vanlige årsaker til akutt pankreatitt inkluderer en virusinfeksjon som påvirker bukspyttkjertelen og høye blodnivåer av triacylglyseroler.

Akutt pankreatitt presenterer en rekke symptomer som uventet utvikler seg og kan være alvorlige:

  • skarp smerte i magen, ofte utstrålende til ryggen og forverret av bevegelse;
  • kvalme og oppkast;
  • økt kroppstemperatur.

I alvorlige tilfeller sprer betennelse seg til hele bukhulen, deretter blir magen anspent og smertene forverres.

Hvis disse symptomene utvikler seg, bør en lege konsulteres, som vil henvise pasienten til en blodprøve for å vurdere mengden enzymer som går direkte i blodet. I tillegg kan pasienten trenge tester som computertomografi, ultralydskanning eller magnetisk resonansavbildning for å identifisere mulige blokkeringer i den vanlige gallegangen..

Hvis diagnostisert med akutt pankreatitt, kan pasienten være indisert for sykehusinnleggelse. Hvis sykdomsforløpet blir alvorlig, vil pasienten bli plassert på intensivavdelingen.

Hvis undersøkelsen avslører tilstedeværelsen av steiner i gallegangene, kan pasienten gjennomgå endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi for å finne steinene mer nøyaktig og fjerne dem hvis mulig. I sjeldne tilfeller observeres infeksjon av skadet vev i bukspyttkjertelen, noe som krever kirurgisk drenering.

Omtrent 9 av 10 mennesker overlever et akutt pankreatittanfall, selv om sykdommen kan skade bukspyttkjertelen og ikke være i stand til å produsere nok enzymer. Alvorlig skade på området i bukspyttkjertelen som er ansvarlig for produksjonen av hormoner kan føre til et fall i insulinsekresjon og utvikling av diabetes. I fremtiden vil insulinbehandling være nødvendig for å regulere blodsukkernivået. Et enkelt angrep av akutt pankreatitt kan ikke føre til irreversibel skade på kjertelen, og langvarig behandling kan bare være nødvendig hvis sykdommen utvikler seg igjen.

Komplett medisinsk referanse / pr. fra engelsk E. Makhiyanova og I. Dreval. - M.: AST, Astrel, 2006. - 1104 s..

ICD 10 som koder for akutt pankreatitt

Akutt pankreatitt er en raskt utviklende og raskt progressiv betennelse i bukspyttkjertelen, forårsaket av vevsskade av egne enzymer på grunn av en rekke påvirkningsfaktorer av fysiologisk og mekanisk karakter..

En slik livstruende sykdom som akutt pankreatitt i henhold til ICD 10 har K85-koden, som karakteriserer etiologien, patogenesen og morfologien til denne patologien..

Etiologi for patologi

Pankreatitt i akutt forløp er en reell trussel mot pasientens liv, noe som skyldes den høye sannsynligheten for å utvikle autolyse, det vil si fordøyelsen av eget vev, noe som i 95% av tilfellene fører til nekrose og pasientens død. I hjertet av utviklingen av en alvorlig form for betennelse i bukspyttkjertelen, skiller leger følgende faktorer:

  • kronisk alkoholisme;
  • blokkering av gallegangene forårsaker en mekanisk årsak;
  • konstant bruk av visse medisiner;
  • Smittsomme sykdommer;
  • et daglig kosthold mettet med animalsk fett, røkt kjøtt, sylteagurk, marinader;
  • store intervaller mellom måltidene.

Gastronomiske og alkoholholdige faktorer spiller en ledende rolle i utvikling, hyppig tilbakefall, alvorlig forløp, død i betennelse i bukspyttkjertelen.

Diagnostiske funksjoner

Akutt pankreatitt i den internasjonale klassifiseringen av sykdommer har en spesiell kryptering som gir enhetlig i alle medisinske institusjoner en enhetlig protokoll for diagnose, behandling og forebyggende tiltak for pasienter med denne patologien. Omfattende undersøkelse av pasienten for å skille diagnosen i henhold til formen for det kliniske forløpet (akutt eller kronisk) involverer følgende metoder:

  • generell blodanalyse;
  • amylase og alkalisk fosfatase i blodbiokjemi;
  • urin diastase;
  • generell urinanalyse;
  • Ultralyd i bukhulen;
  • CT skann.

All forskning utføres utelukkende som et presserende spørsmål.

Lagre lenken, eller del nyttig informasjon på det sosiale. nettverk

Akutt pankreatitt, uspesifisert

ICD-10-overskrift: K85.9

Innhold

  • 1 Definisjon og generell informasjon
  • 2 Etiologi og patogenese
  • 3 Kliniske manifestasjoner
  • 4 Akutt pankreatitt, uspesifisert: Diagnose
  • 5 Differensialdiagnose
  • 6 Akutt pankreatitt, uspesifisert: Behandling
  • 7 Forebygging
  • 8 Annet
  • 9 Kilder (lenker)
  • 10 Videre lesing (anbefalt)
  • 11 Aktive ingredienser

Definisjon og bakgrunn [rediger]

Akutt pankreatitt er en systemisk sykdom preget av akutt betennelse i bukspyttkjertelen. På grunnlag av det patologiske bildet skilles det mellom to former for akutt pankreatitt: edematøs (interstitiell) og hemorragisk (pankreatonekrose).

Etiologi og patogenese [rediger]

og. Traume: stump, gjennomtrengende; skader under operasjonen.

b. Infeksjoner forårsaket av Mycoplasma spp., Kusma-virus, Coxsackie B, røde hunder, meslinger; septisk sjokk.

i. Systemiske sykdommer: diabetes mellitus, SLE, periarteritt nodosa, uremi, hyperkalsemi, hemorragisk vaskulitt, Reye syndrom, inflammatorisk tarmsykdom, cystisk fibrose.

d. Eksponering for medikamenter og giftige stoffer: azatioprin, tiazider, sulfonamider, furosemid, tetracyklin, kortikosteroider, asparaginase, etanol.

e. Forstyrrelser i utstrømning av bukspyttkjertelen

1) Medfødt: fravær av bukspyttkjertelkanal, fravær av vanlig gallegang, stenose av brystvorten i Vater, tilbehør fra bukspyttkjertelen, cyste av vanlig gallegang.

2) Ervervet: traumer, kolelithiasis, svulster, falsk cyste, kanalinfeksjon, ascariasis.

e. Arvelige sykdommer: hyperlipoproteinemia (type I og V), hyperparatyreoidisme.

g. Andre årsaker: Postoperativ pankreatitt, graft versus verts sykdom, sårpenetrasjon, idiopatisk pankreatitt.

Kliniske manifestasjoner [rediger]

Det kliniske bildet inkluderer magesmerter, kvalme, oppkast, feber, tarmobstruksjon, sjokk. I tillegg kan sykdommen manifestere seg som langvarig smerte i øvre del av magen og ømhet i den epigastriske regionen, ascites.

Akutt pankreatitt, uspesifisert: Diagnose [rediger]

Undersøkelse og diagnostikk

og. Mål aktiviteten til amylase og lipase i serum og urin. En økning i aktiviteten til disse enzymene er bevis for pankreatitt, men tillater ikke en endelig diagnose..

b. Bestem aktiviteten til leverenzymer (AST, ALAT, alkalisk fosfatase).

i. En fullstendig blodtelling utføres, nivåene av AMK, kreatinin og serumelektrolytter bestemmes.

d. Overvåke blodsukkeret og kalsiumnivået.

e. Utfør ultralyd og CT.

e. Røntgen på brystet er vist å oppdage pleural effusjon og lungeødem..

Differensialdiagnose [rediger]

Akutt pankreatitt, uspesifisert: Behandling [rediger]

og. Eliminere hyperglykemi og forstyrrelser i vann og elektrolyttbalanse (hypovolemi, hypokalsemi).

b. Gi total parenteral ernæring gjennom sentrale eller perifere årer til amylaseaktiviteten avtar og smerte forsvinner.

i. Ved anestesi administreres petidin intravenøst ​​hver 3.-4. Time (se kapittel 1, punkt III.B.3).

d. For å svekke stimuleringen av bukspyttkjertelen og forhindre paralytisk tarmobstruksjon, suges mageinnholdet gjennom et nasogastrisk rør..

Noen ganger antikolinergika, antacida og H2-blokkere, selv om disse legemidlene ikke har vist seg å være effektive.

e. Pasienten overvåkes nøye for å oppdage tegn på åndedretts- og nyresvikt i tide.

g. Det bør huskes om muligheten for sene komplikasjoner - falske cyster og bukspyttkjertelfistler.

Forebygging [rediger]

Annet [rediger]

Abscessing pankreatitt

I Atlanta, i 1992, på den internasjonale konferansen om akutt pankreatitt ble det besluttet å skille mellom to former for septisk pankreasnekrose:

• bukspyttkjertel (pankreatogen) abscess er en begrenset akkumulering av pus nær bukspyttkjertelen uten eller med en liten mengde nekrotisk vev.

Brukte navn i klinisk praksis: pankreatogen abscess, postmatøs akutt pankreatitt, abscessing akutt pankreatitt, bukspyttkjertelabscess, gangrenøs akutt pankreatitt, purulent-hemorragisk pankreatitt, purulent-infiltrativ pankreatitt, purulent-annen-nekrotisk, purulent-nekrotisk.

Pankreatogen abscess oppstår som en sen komplikasjon av alvorlig pankreatitt, vanligvis ikke tidligere enn 4-6 uker fra sykdomsutbruddet.

En pankreatogen abscess kan dannes både i bukspyttkjertelen og i omental bursa, retroperitoneal plass og bukhulen. Det purulente hulrommet er begrenset av de infiserte veggene i nærliggende organer. Bukspyttkjertelabscesser er små, noen ganger flere, kan lokaliseres i hvilken som helst del, men hovedsakelig i halen. Oftere er det en abscess av omental bursa. En begrenset akkumulering av pus er preget av infeksjon av pseudocyster. En abscess er en lukket opphopning av pus og inneholder en liten mengde nekrotisk vev. Nekrotiske endringer i kjertelen og retroperitoneal vev er minimale.

Akutt pankreatitt hos voksne. Kliniske retningslinjer.

Akutt pankreatitt hos voksne

  • Russian Society of Surgeons
  • Association of Hepatopancreatobiliary Surgeons of CIS Countries

Innholdsfortegnelse

  • Nøkkelord
  • Liste over forkortelser
  • Begreper og definisjoner
  • 1. Kort informasjon
  • 2. Diagnostikk
  • 3. Behandling
  • 4. Rehabilitering
  • 5. Forebygging og dispensar observasjon
  • Kriterier for vurdering av kvaliteten på medisinsk behandling
  • Vedlegg A1. Sammensetning av arbeidsgruppen
  • Vedlegg A2. Retningslinjer for utviklingsmetodikk
  • Vedlegg A3. Relaterte dokumenter
  • Vedlegg B. Pasientadministrasjonsalgoritmer
  • Vedlegg B. Informasjon til pasienter
  • Vedlegg D.

Nøkkelord

  • Akutt pankreatitt
  • akutt alkoholisk fordøyelsespankreatitt
  • akutt gallepankreatitt
  • akutt traumatisk pankreatitt
  • ødem i bukspyttkjertelen
  • nekrotiserende pankreatitt
  • bukspyttkjertelenekrose
  • steril bukspyttkjertelenekrose
  • infisert bukspyttkjertelenekrose
  • peripancreatic infiltrate
  • pseudocyst i bukspyttkjertelen

Liste over forkortelser

BP - blodtrykk

BDS - stor duodenal papilla

NOS - uten nærmere spesifikasjon

BT - grunnleggende terapi

GNPP - purulent-nekrotiserende parapankreatitt

GO - purulente komplikasjoner

DN - respiratorisk svikt

Duodenum - tolvfingertarmen

CT - computertomografi

LOP - mild akutt pankreatitt

MSCTA - multispiral computertomografisk angiografi

MR - Magnetic Resonance Imaging

OH - organsvikt

OP - akutt pankreatitt

ICU - Department of Reanimation and Intensive Care

PA - bukspyttkjertelabscess

Bukspyttkjertelen - bukspyttkjertelen

PI - peripancreatic infiltrate

Pseudocyst i bukspyttkjertelen

PN - nyresvikt

PON - Flere organsvikt

SOP - moderat akutt pankreatitt

ESR - erytrocytsedimenteringshastighet

SIRS - systemisk inflammatorisk respons syndrom

SSIR - systemisk inflammatorisk respons syndrom

CCH - kardiovaskulær svikt

TOPP - alvorlig akutt pankreatitt

Ultralyd - ultralydundersøkelse

H / O - kirurgisk avdeling

CHGO - hyppighet av purulente komplikasjoner

RR - respirasjonsfrekvens

EPST - endoskopisk papillosfinkterotomi

ERCP-endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi

Begreper og definisjoner

Purulente komplikasjoner (bukspyttkjertelabscess eller purulent-nekrotiserende parapankreatitt) bestemmes hvis minst ett av følgende tegn er til stede:

- luftbobler i området av pankreasnekrose oppdaget ved computertomografi;

- positiv bakteriekultur av aspirat oppnådd med finnålpunktering;

- positiv bakteriekultur av utslippet oppnådd under desinfiserende kirurgi.

Infisert bukspyttkjertelenekrose ("infisert bukspyttkjertelenekrose") er en bakteriell sådd nekrose i vevet i bukspyttkjertelen og retroperitonealt vev med deres purulente fusjon og sekvestrering. Infisert bukspyttkjertelenekrose, som ikke er avgrenset fra sunt vev, kalles purulent-nekrotisk parapankreatitt. Infisert bukspyttkjertelenekrose, som er avgrenset fra sunt vev, bør betraktes som en bukspyttkjertelabscess.

Nekrotiserende pankreatitt (bukspyttkjertelenekrose, "bukspyttkjertelenekrose") - diffuse eller fokalsoner av ikke-levedyktig bukspyttkjertelparenkym, som som regel er kombinert med nekrose i retroperitoneal fettvev.

Organsvikt er definert som den verste indikatoren for et av tre organsystemer (kardiovaskulær, nyre og luftveier) i en 24-timers periode uten tidligere organdysfunksjon. Bestemmelsen er gjort i henhold til de tilsvarende indikatorene i SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) skala: å overskride terskelen på 2 poeng er grunnlaget for diagnostisering av organsvikt:

  • kardiovaskulær svikt: behovet for inotrope medikamenter
  • nyresvikt: kreatinin> 171 mol mol / l (> 2,0 mg / dL)
  • respiratorisk svikt: Pa02 / Fi02 30 på 1 minutt), delirium osv. (se protokoll I.2, I.3), sistnevnte må overføres til ICU.

Styrke på anbefaling “C” bevisnivå 3 [2,4,10,11,14,15,16,17]

  • Bruk av hemmere av bukspyttkjertelsekresjon anbefales (den optimale perioden er de første tre dagene av sykdommen). Styrke på anbefaling "D". [2,4,9]
  • Aktiv reologisk terapi anbefales. Styrke på anbefaling "D". [2,4,15,16,17]
  • Vi anbefaler infusjonsbehandling med totalt minst 40 ml av passende infusjonsmidler per 1 kg kroppsvekt med tvangs diurese i nærvær av organdysfunksjon (i fravær av kontraindikasjoner). Troverdigheten til anbefalingen er "C". [2,4,12,14,15,16,17,19]
  • Antioksidant og antihypoksantbehandling anbefales. Styrke på anbefaling "D". [2,4,9]
  • Evakuering av giftige ekssudater, hvis angitt, anbefales (se standard V). Med enzymatisk peritonitt - sanitær laparoskopi. Det er tillatt å utføre perkutan drenering av bukhulen under ultralydveiledning eller laparocentese. Styrke på anbefaling "D". [2,4,9,15,16,17]
  • Bruk av profylaktiske antibiotika anbefales ikke. Troverdigheten til anbefalingen er "B". [2,4,9,13,15,16,17]

III. Intensiv pleie for alvorlig akutt pankreatitt

Hovedtypen av behandling er intensivbehandling. Ovennevnte grunnleggende medisinske kompleks for alvorlig OP er ikke effektivt nok, det anbefales å supplere det med et spesialisert medisinsk kompleks (se nedenfor). Effektiviteten til sistnevnte er maksimal med en tidlig start på behandlingen (de første 12 timene fra sykdomsutbruddet). Ved innleggelse skal pasienter med alvorlig AP innlegges på intensivavdelingen. Det medisinske og diagnostiske komplekset for pasienter med alvorlig OP bør utføres i en ICU, etter lindring av fenomenene organsvikt og stabilisering av tilstanden (lindring av delirium, hemodynamiske lidelser, respiratorisk aktivitet, etc.), kan pasienter overføres til kirurgisk avdeling. Anbefalingens styrke "C".

Til protokoll II og III legges til:

  • Bruk av ekstrakorporale avgiftningsmetoder anbefales:
  • a) plasmaferese;
  • b) hemofiltrering

Styrke på anbefaling "D". [2,4,15,16,17]

  • Nasogastrisk intubasjon anbefales for dekompresjon og om mulig nasogastrointestinal intubasjon for tidlig enteral støtte. Styrke på anbefaling "D". [2,4,6,12]
  • Det anbefales å korrigere hypovolemiske lidelser. Troverdigheten til anbefalingen er "C". [2,4,6,14,15,16,17]
  • En epidural blokk anbefales. Styrke på anbefaling "D". [6,12,14,17]
  • Bruk av profylaktiske antibiotika de første tre dagene av sykdommen anbefales ikke. Troverdigheten til anbefalingen er "C". [2,4,9,13,15,16,17]
  • Det anbefales å benytte antitrombotisk behandling mot blodplater. Styrke på anbefaling "D". [2,6,12,14,17]

Behandling av akutt pankreatitt i JegI sykdomsfasen, dvs. behandling av peripankreasinfiltrat.

Hos de aller fleste pasienter er behandlingen av peripankreasinfiltrat konservativ. Laparotomi i den andre uken av OP utføres bare i tilfelle kirurgiske komplikasjoner (destruktiv kolecystitt, gastrointestinal blødning, akutt tarmobstruksjon, etc.), som ikke kan elimineres med minimalt invasive teknologier. 14 %%

Sammensetningen av det medisinske komplekset:

  • Det anbefales å fortsette den grunnleggende infusjonstransfusjonsterapi rettet mot å fylle på vannelektrolytt, energi og proteintap i henhold til indikasjoner. Troverdigheten til anbefalingen er "C". [2,4,9,11]
  • Terapeutisk ernæring anbefales: tabell nr. 5 for middels tung OP; Ernæringsstøtte (oral, enteral eller parenteral) for alvorlig AP. Troverdigheten til anbefalingen er "C". [2,4,9,11]
  • Systemisk antibiotikaprofylakse anbefales (cefalosporiner av III-IV generasjoner eller fluorokinoloner av II-III generasjoner i kombinasjon med metronidazol, reserve medisiner - karbapenemer). Troverdigheten til anbefalingen er "C". [2,6,4,9,10,1112,14,28]
  • Immunterapi anbefales (korreksjon av cellulær og humoristisk immunitet er ønskelig). Styrke på anbefaling "D". [2,4,6,9,11,19]

Behandling av akutt pankreatitt i fasen av aseptisk binding, dvs. pseudocystbehandling i bukspyttkjertelen.

  • Det anbefales ikke å operere små pseudocyster i bukspyttkjertelen (mindre enn 5 cm). Troverdigheten til anbefalingen er "C". [2,4,6,9,11,25] Kommentarer: Pseudocyster i bukspyttkjertelen av liten størrelse (mindre enn 5 cm) er utsatt for dynamisk observasjon av kirurgen.
  • Pankreas-pseudocyster av stor størrelse (mer enn 5 cm) anbefales å opereres på en planlagt måte i fravær av komplikasjoner. Troverdigheten til anbefalingen er "C". [2,4,6,9,11,25]

Kommentarer: Operasjonen for valg av en umoden (uformet) pseudocyst (mindre enn 6 måneder) er ytre drenering. Moden (formet) pseudocyst (mer enn 6 måneder) er gjenstand for kirurgisk behandling på en planlagt måte.

Komplikasjoner av en pseudocyst i bukspyttkjertelen:

  • Infeksjon.
  • Blødning i cystehulen.
  • Perforering av cyste med et gjennombrudd i det frie bukhulen med utvikling av peritonitt.
  • Kompresjon av tilstøtende organer med utvikling av obstruktiv gulsott, gastrisk stenose, tarmobstruksjon, etc..

3.2 Kirurgisk behandling

Behandling av akutt pankreatitt i JegI sykdomsfasen.

  • Laparoskopi anbefales:
  • pasienter med peritonealt syndrom, inkludert de med ultralydstegn på fri væske i bukhulen. Troverdigheten til anbefalingen er "C". [2,4,11,12,14,15,16,17];
  • om nødvendig differensialdiagnose med andre sykdommer i bukorganene. Styrke på anbefaling "C". [2,4,6,11,12,14,15,16,17]

Kommentarer: Målet med laparoskopisk kirurgi kan være diagnostisk, prognostisk og terapeutisk..

  • US-guidet perkutan abdominal drenering eller laparocentese anbefales. Troverdigheten til anbefalingen er "C". [2,4,11,12,14,15,16,17]

Oppgaver med laparoskopisk kirurgi:

a) bekreftelse av diagnosen akutt pankreatitt (og følgelig utelukkelse av andre sykdommer i bukhulen, spesielt akutt kirurgisk patologi - mesenterisk trombose, etc.); tegn på OP inkluderer:

  • tilstedeværelsen av ødem i mesenteriroten til tverrgående tykktarm;
  • tilstedeværelse av effusjon med høy amylaseaktivitet (2-3 ganger høyere enn amylaseaktivitet i blodet);
  • tilstedeværelsen av steatonekrose;

b) identifisering av tegn på alvorlig pankreatitt:

  • hemorragisk natur av enzymatisk effusjon (rosa, bringebær, kirsebær, brun);
  • vanlige foci av steatonekrose;
  • omfattende hemorragisk impregnering av retroperitonealt vev, som strekker seg utenfor bukspyttkjertelsonen;

Verifisering av serøst ("glasslegemet") ødem i de første timene av sykdommen (spesielt på bakgrunn av en alvorlig generell tilstand hos pasienten) utelukker ikke tilstedeværelsen av alvorlig pankreatitt, siden det under laparoskopi i de tidlige stadiene ikke kan oppdages tegn på alvorlig pankreatitt, dvs. sykdommen kan utvikle seg i fremtiden.

c) behandlingsoppgaver:

  • fjerning av peritoneal ekssudat og drenering av bukhulen.

Behandling av akutt pankreatitt i septisk bindingsfase, dvs. behandling av purulente komplikasjoner.

  • Med purulente komplikasjoner av OP, anbefales kirurgisk inngrep, hvis formål er å rense det berørte retroperitoneale vevet. Nivået på overbevisning av anbefaling "A" [2,3,4,5,12,13,25,26,27]

Kommentarer: Intervensjon inkluderer åpning, debridering og drenering av det berørte retroperitoneale vevet. Den viktigste metoden for sanering av purulent-nekrotisk foci er nekrsequestrectomy, som kan være enten ett-trinns eller flertrinns, og oppnås ved både minimalt invasive og tradisjonelle metoder..

  • Når man bestemmer seg for primær drenering av bukspyttkjertelabscess eller purulent-nekrotiserende parapankreatitt, anbefales det å foretrekke minimalt invasive inngrep (drenering under ultralydveiledning, retroperitoneoskopi, minilaparotomi ved bruk av Mini-Assistant-settet, etc.). Troverdigheten til anbefalingen er "B". [2,4,5,13,15,27,29,30,31,32]

Kommentarer: Hvis minimalt invasiv drenering er ineffektiv, er debridement laparotomi med nekrsequestrectomy den valgte operasjonen. Drenering utføres fortrinnsvis ved ekstraperitoneal tilnærming. Den optimale timingen for den første sanitære laparotomi med nekrsequestrectomy er 4-5 uker av sykdommen. Med utviklingen av komplikasjoner som ikke kan stoppes ved bruk av minimalt invasive inngrep, er det nødvendig å utføre en åpen operasjon, inkludert fra en mini-tilgang.

Etter operasjonen utvikler flertallet av pasienter en ekstern bukspyttkjertelfistel, som etter å ha stoppet den inflammatoriske prosessen behandles konservativt og lukkes alene i gjennomsnitt på 2-4 måneder.

  • Ved vedvarende bukspyttkjertelfistel, som ikke stenger i mer enn 6 måneder, anbefales kirurgisk behandling som planlagt. Troverdigheten til anbefalingen er "C". [2,9,11,25]

Kommentarer: Som regel er bukspyttkjertelfistelen i dette tilfellet assosiert med store bukspyttkjertelkanaler.

I den postoperative perioden er kompleks terapi indikert:

  • Parenteral eller enteral ernæringsstøtte (gjennom et rør satt inn i tynntarmen bak Treitz-ledbåndet) anbefales hvis oral ernæring ikke er mulig. Troverdigheten til anbefalingen er "B". [2,3,4,5,6,9,12,13,15]
  • Systemisk antibiotikabehandling anbefales i kombinasjon med forebygging av dysbiose og andre komplikasjoner. Anbefalingens styrke "B". [2,3,4,5,6,9,12,13,15]

Kommentarer: Valget av antibakterielt middel avhenger av følsomheten til de isolerte mikroorganismer.

  • Immunkorreksjon anbefales, hvis varianter bestemmes individuelt avhengig av kliniske parametere og laboratorieparametere. Styrke på anbefaling "D". [2, 4,6,9,12]

4. Rehabilitering

  • tabell nummer 5p (bukspyttkjertel), mens enzymer er foreskrevet inne og prokinetics.
  • Fra fysioterapeutiske prosedyrer rettet mot å redusere smerte, betennelse, bukspyttkjertelødem, sekundære dyskinesier, elektroforese med novokain, amplipuls, diadynamiske strømmer, ultralydbehandling, UHF-terapi er foreskrevet.
  • Treningsterapi utføres i en forsiktig modus i forverringsfasen.

5. Forebygging og dispensar observasjon

På poliklinisk stadium er pasientene i D II og D III dispensary observasjonsgruppe.

  • Planlagte undersøkelser av en terapeut, gastroenterolog fra 1 til 4 ganger i året vises, avhengig av hyppigheten av forverringer; i tillegg, ifølge indikasjonene, konsulterer kirurgen og med en økning i blodsukkeret - en endokrinolog.
  • En klinisk analyse av blod og urin, blodamylase og urindiastase, sukker i blod og urin, ultralyd i leveren, galleblæren, bukspyttkjertelen, kolecystografi - ifølge indikasjoner.
  • Forebyggende medisineringskurs foreskrives 2-4 ganger i året, ifølge indikasjoner - fysioterapi, treningsterapi.
  • Kostholdskorrigering, rasjonell ansettelse, utvalg for spa-behandling utføres.
  • I nærvær av tegn på funksjonshemning henvises pasienter med kronisk pankreatitt til MSEC.
    Indikasjonen for spa-behandling er tilbakevendende kronisk pankreatitt med sjeldne tilbakefall uten en tendens til hyppige forverringer. Behandlingen utføres hovedsakelig i balneologiske alpinanlegg: Zheleznovodsk, Essentuki, Morshin, Truskavets, Izhevsk mineralvann, etc. De terapeutiske faktorene i alpinanleggene er klimatoterapi: luftbad, med vedvarende remisjon, svømming i åpent vann. Terapeutisk ernæring utføres i henhold til dietten - tabell nummer 5. De tar ikke-kullsyreholdige lav- og middels mineraliserte mineralvann som inneholder hydrokarbonater og sulfation, alkalisk vann
  • Balneoterapiprosedyrer inkluderer karbon-hydrogensulfidbad, karbon-radonsulfidbad, perlebad annenhver dag, termisk terapi, gjørme- og ozokeritt-applikasjoner, gjørmeelektroforese. I tillegg foreskrives sinusformede modeller, CMB-terapi, UHF-terapi, diadynamiske strømmer..
    Fysioterapiøvelser utføres i henhold til et mildt tonisk regime med bruk av morgenhygienisk gymnastikk, stillesittende spill, dosert gange.

Kriterier for vurdering av kvaliteten på medisinsk behandling

En generell (klinisk) blodprøve ble utført, distribuert senest 1 time fra innleggelsestidspunktet på sykehuset

En studie av nivået av amylase i blod og urin ble utført senest 1 time fra innleggelsestidspunktet på sykehuset

En generell terapeutisk biokjemisk blodprøve (bilirubin, alkalisk fosfatase, alaninaminotransferase, aspartataminotransferase, urea, amylase, glukose, kalium) ble utført senest 24 timer etter innleggelse på sykehusetEn ultralydundersøkelse av bukorganene og / eller laparoskopi og / eller computertomografi av bukorganene ble utført senest 24 timer etter innleggelse på sykehuset

Utført behandling med et medikament fra somatostatin-gruppen senest 1 time fra øyeblikket av diagnosen

Intensiv konservativ terapi ble startet senest 2 timer fra innleggelsestid på sykehuset (i fravær av medisinske kontraindikasjoner)

En bakteriologisk studie av effusjonen fra bukhulen ble utført for å bestemme patogenets følsomhet for antibiotika og andre legemidler (under operasjon)

Terapi med antibakterielle legemidler i den postoperative perioden (under operasjonen og i fravær av medisinske kontraindikasjoner)

Fravær av tromboemboliske komplikasjoner under sykehusinnleggelse

Vedlegg A1. Sammensetning av arbeidsgruppen

  1. Akademiker ved det russiske vitenskapsakademiet, professor Kubyshkin Valery Alekseevich (Moskva)
  2. Akademiker ved det russiske vitenskapsakademiet, professor Zatevakhin Igor Ivanovich (Moskva),
  3. Akademiker ved det russiske vitenskapsakademiet, professor Bagnenko Sergei Fedorovich (St. Petersburg)
  4. Doktor i medisinske fag, professor Blagovestnov Dmitry Alekseevich (Moskva),
  5. Doktor i medisinsk vitenskap, professor Vishnevsky Vladimir Alexandrovich (Moskva),
  6. Doktor i medisinsk vitenskap, professor Eduard Izrailevich Galperin (Moskva),
  7. Akademiker ved det russiske vitenskapsakademiet, professor Gelfand Boris Romanovich (Moskva),
  8. Doktor i medisinsk vitenskap, professor Goltsov Valery Remirovich (St. Petersburg)
  9. Doktor i medisinsk vitenskap, professor Danilov Mikhail Viktorovich (Moskva),
  10. Doktor i medisinsk vitenskap, professor Dibirov Magomed Dibirovich (Moskva),
  11. Doctor of Medical Sciences, Professor Dyuzheva Tatyana Gennadievna (Moskva),
  12. Doktor i medisinske fag, professor Ivshin Vladislav Gennadievich (Tula),
  13. Doktor i medisinsk vitenskap, professor Mikhail Pavlovich Korolev (St. Petersburg),
  14. Akademiker ved det russiske akademiet for medisinsk vitenskap, professor Maystrenko Nikolay Anatolyevich (St. Petersburg),
  15. Tilsvarende medlem av det russiske vitenskapsakademiet, professor Polushin Yuri Sergeevich (St. Petersburg),
  16. Doktor i medisinsk vitenskap, professor Mikhail Iosifovich Prudkov (Jekaterinburg),
  17. Doktor i medisinsk vitenskap, professor Filimonov Mikhail Ivanovich (Moskva),
  18. Doktor i medisinsk vitenskap, professor Tsitsiashvili Mikhail Shalvovich (Moskva),
  19. Doktor i medisinsk vitenskap, professor Shabunin Alexey Vasilievich (Moskva).

Ingen av medlemmene i arbeidsgruppen i utviklingen av disse kliniske retningslinjene hadde ingen interessekonflikter, nemlig en personlig interesse i å oppnå, personlig eller gjennom en representant for selskapet, materielle fordeler eller andre fordeler som ville påvirke eller kunne påvirke riktig utførelse av deres profesjonelle oppgaver.

Vedlegg A2. Retningslinjer for utviklingsmetodikk

Utviklingen av disse retningslinjene omfattet tre trinn. På den første forberedende fasen ble en gruppe forskere fra forskjellige regioner i landet (Moskva, St. Petersburg, Jekaterinburg, Samara), som allerede hadde arbeidet med regionale protokoller for å tilby medisinsk behandling for OP, bedt om å utvikle et utkast til kliniske retningslinjer. Som et resultat av en foreløpig interaktiv diskusjon ble det besluttet å ta utgangspunkt i "Protokollene for diagnose og behandling av akutt pankreatitt", utviklet i St. Petersburg. For en mer detaljert diskusjon av denne versjonen av kliniske retningslinjer 30. oktober 2014. i St. Petersburg, ble det arrangert et rundt bord og et felles møte for Russian Society of Surgeons og Association of Hepatopancreatobiliary Surgeons of CIS-landene. Landets ledende eksperter på dette spørsmålet ble inkludert i ekspertgruppen for diskusjon av kliniske retningslinjer for akutt pankreatitt. Under rundebordet ble en online kringkasting av møtet organisert på Internett. Etter vedtakelsen av utkastet til kliniske retningslinjer som grunnlag, reviderte ekspertgruppen det adopterte dokumentet gjennom interaktiv diskusjon innen to måneder. På den andre fasen - gratis diskusjon på Internett - ble den siste utgaven av de kliniske retningslinjene publisert på nettstedet til Russian Society of Surgeons og var der i et år. På tredje trinn - godkjenning - ble kliniske retningslinjer for akutt pankreatitt offentlig godkjent på XII-kongressen for russiske kirurger i Rostov ved Don 8. oktober 2015, som ble holdt av Russian Society of Surgeons..

Målgruppe for disse kliniske retningslinjene:

  • Spesialister innen spesialitet "Kirurgi"
  • Tabell A1. Bevis tillit nivåer
  • Tabell A2. Anbefalingens styrke
  • Fremgangsmåten for oppdatering av kliniske retningslinjer - en gang hvert 5. år

Tabell P1.

Bevis tillit nivåer

Artikler Om Kolecystitt